Ja! Ik wil een eenmalige donatie doen aan Stichting Opkikker

 
Hierbij machtig ik Stichting Opkikker om eenmalig:  
Een bedrag af te schrijven van €:  
Rekeningnummer:  
Geslacht:   man vrouw
Bedrijfsnaam (optioneel):  
Voorletters:  
Voornaam:  
Tussenvoegsel:  
Achternaam:  
Adres:  
Postcode:  
Woonplaats:  
Geboortedatum:  
Telefoonnummer:  
Mobiele telefoonnummer:  
E-mail adres:  
Mogen wij u per email benaderen?:   Ja Nee
Opmerkingen:  
Wilt u jaarlijks een acceptgiro ontvangen?:   Ja Nee
 
Typ de tekst die u in de afbeelding ziet over in het veld:
 
Het, door u aangegeven bedrag, wordt eenmalig (rond de 20ste van de maand) via automatische incasso afgeschreven.